申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

宣告×××死亡。

事实和理由：

申请人×××与下落不明人×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……，系……(写明双方的关系)。

……(写明下落不明人下落不明的事实、时间)

此致

××××人民法院

附：……关于×××下落不明的证明

申请人(签名或者公章)

××××年××月××日 

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十四条制定，供公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人向下落不明人住所地基层人民法院申请宣告死亡用。

2．申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。

3．因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，应附有关机关关于该公民不可能生存的书面证明。